O que a ANS regula
A Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o órgão que regula os planos de saúde no Brasil. Ela define as regras que as operadoras devem seguir, protege os direitos dos beneficiários e fiscaliza o mercado.
Todos os planos de saúde contratados a partir de 1999 (ou adaptados a Lei 9.656/1998) devem seguir as regras da ANS. Planos antigos (anteriores a 1999) que não foram adaptados seguem as regras do proprio contrato — mas o beneficiário pode solicitar a adaptacao a qualquer momento.
Cobertura obrigatória (Rol de Procedimentos)
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS define a lista mínima de procedimentos que todo plano de saúde deve cobrir. Essa lista inclui:
- Consultas com mais de 50 especialidades médicas
- Exames diagnósticos (sangue, imagem, endoscopia)
- Cirurgias
- Internacoes hospitalares
- Tratamentos oncologicos (quimioterapia, radioterapia)
- Transplantes
- Partos (normal e cesarea)
- Tratamentos psiquiatricos
- Fisioterapia e reabilitação
- Terapias para autismo (ABA e outras)
- Home care (em determinadas condições)
- Medicamentos aplicados em ambiente hospitalar
O Rol e atualizado periodicamente pela ANS. Além disso, em 2022 o STF decidiu que o Rol e exemplificativo, ou seja, tratamentos fora da lista também podem ser cobertos se houver indicacao médica e comprovação de eficacia.
Prazos máximos de atendimento
A ANS define prazos máximos para que o plano agende procedimentos após a solicitacao:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica (clinico, pediatra, ginecologista) | 7 dias úteis |
| Consulta com especialista | 14 dias úteis |
| Exames simples (sangue, urina) | 3 dias úteis |
| Exames de alta complexidade (tomografia, ressonancia) | 21 dias úteis |
| Cirurgias eletivas | 21 dias úteis |
| Internacao eletiva | 21 dias úteis |
| Terapias (fisioterapia, psicologia) | 10 dias úteis |
| Consulta/sessao com fonoaudiologo | 10 dias úteis |
Se o plano não conseguir atender no prazo, deve indicar alternativa ou reembolsar o atendimento na rede particular.
Direitos do beneficiário
Urgência e emergência
O plano deve cobrir atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação, mesmo durante o período de carência. Não e permitido exigir autorizacao previa para emergencias.
Doencas preexistentes
Se você tem uma doenca preexistente (que já existia antes de contratar o plano), deve declarar na ficha de saúde. O plano pode impor uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até 24 meses para procedimentos relacionados a essa doenca, mas não pode negar a contratação.
Reajuste anual
O reajuste dos planos individuais e familiares e definido anualmente pela ANS (um percentual único para todas as operadoras). Para planos coletivos (empresariais), o reajuste e negociado entre a operadora e a empresa, mas deve ser informado aos beneficiários com 30 dias de antecedencia.
Reajuste por faixa etaria
Os planos podem reajustar o valor conforme a idade do beneficiário, mas com regras:
- São permitidas até 10 faixas etarias
- A última faixa e a partir de 59 anos
- O valor da última faixa não pode ser maior que 6 vezes o valor da primeira
- Após 60 anos, não pode haver reajuste por faixa etaria (Estatuto do Idoso, para quem tem mais de 10 anos de plano)
Cancelamento
- O plano não pode cancelar unilateralmente um contrato individual/familiar, exceto por fraude ou falta de pagamento (após 60 dias de atraso, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses)
- Para planos coletivos, o cancelamento segue regras do contrato entre operadora e empresa
Acompanhante
- Menores de 18 anos, idosos acima de 60 anos e parturientes tem direito a acompanhante durante internacao, sem custo adicional
Como verificar cobertura
Para saber se um procedimento e coberto pelo seu plano:
- Consulte o Rol da ANS: acesse o portal da ANS e pesquise o procedimento
- Ligue para a operadora: todo plano tem central de atendimento
- Consulte o contrato: verifique a segmentacao do seu plano (ambulatorial, hospitalar, referência)
- App da ANS: o aplicativo da ANS permite consultar coberturas e operadoras
Tipos de plano
- Ambulatorial: cobre consultas, exames e procedimentos sem internacao
- Hospitalar: cobre internacoes e cirurgias
- Hospitalar com obstetricia: inclui parto e atendimento ao recem-nascido
- Referência: cobertura mais ampla (ambulatorial + hospitalar + obstetrico)
- Odontologico: cobertura exclusiva de tratamentos dentarios
Como reclamar na ANS
Se o plano descumprir algum direito:
1. Reclame na operadora primeiro
Ligue para a ouvidoria da operadora e registre a reclamacao. Anote o número do protocolo.
2. Registre na ANS
Se a operadora não resolver em 5 dias úteis, registre reclamacao na ANS:
- Portal: gov.br/ans
- Telefone: 0800 701 9656
- Aplicativo ANS
- Presencial: nos nucleos da ANS nas capitais
A ANS notifica a operadora, que tem 5 dias úteis para resolver. Se não resolver, pode sofrer penalidades.
3. PROCON e Justiça
Se nenhuma via administrativa funcionar, procure o PROCON ou o Juizado Especial da sua cidade.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um exame pedido pelo médico? Se o exame estiver no Rol da ANS ou for necessário para diagnóstico/tratamento com indicacao médica, a negativa e irregular. Reclame na ANS.
Posso usar o SUS mesmo tendo plano de saúde? Sim. Todos os brasileiros podem usar o SUS, independentemente de terem plano.
O que e ressarcimento ao SUS? Quando um beneficiário de plano usa o SUS para procedimentos que o plano deveria cobrir, a ANS pode cobrar da operadora o valor correspondente.
Próximos passos
- Verifique qual e a segmentacao do seu plano (ambulatorial, hospitalar, referência).
- Consulte o Rol de Procedimentos da ANS para conhecer seus direitos de cobertura.
- Se tiver problemas, registre reclamacao na ouvidoria da operadora e, se não resolver, na ANS.